Vos coordonnées :
Spécialité :
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Prénom :
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Téléphone :
Fax :
E-mail :
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Participation :
J’assisterai à la conférence le 19 mars :
oui
non
J’assisterai à la conférence le 20 mars :
oui
non
Je ne souhaite pas à assister à cette manifestation :
Je serai présent (e) au diner débat le vendredi 19 :
Inscription obligatoire.
Compte tenu du nombre de places disponibles, seules les 50 premières seront prises en comptes.
oui
non
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Commentaires :
Date limite d'inscription, le
5 MARS 2010
